Der kindliche Ellbogen

 

 

Kinder und Jugendliche mit Ellbogenverletzungen haben leider oft schlechte Karten. Aber nicht aus medizinischen Gründen. Heute sind Intensität und Spezialisierung im Sport schon bei den Jüngsten sehr hoch. Das führt zu einseitigen Belastungen und später auch Überlastungsproblemen. Im Wachstumsalter ist der Ellbogen noch nicht so widerstandsfähig wie beim Erwachsenen und kann unter der doppelten Belastung Sport und Wachstum nachgeben. Wenn das passiert werden Beschwerden aber oft erst spät ernst genommen oder gehen zwischen den Wogen der Pubertät unter. Zu guter Letzt provoziert die Konfrontation mit einer Verletzung an einem noch wachsenden Ellbogen (und mit den dazugehörigen Eltern) ein noch schnelleres und definitiveres „Bloß nichts tun“ als man es schon als erwachsener Patienten hört!

 

 

Was ist das Problem?

 

Aus meiner Erfahrung als Sportmediziner in den USA bin ich gut mit Ellbogenverletzungen bei Kindern vertraut. In der Schweiz wird aber oft argumentiert, dass man diese Daten nicht so einfach 1-zu-1 übernehmen kann, weil... . Ich habe daher eine kleine Studie gemacht, um die Indikationen (und Komplikationen) aus meinen ersten 50 Ellbogenarthroskopien bei Kindern in der Schweiz zu sammeln. Die große Mehrheit (60%) litt an einer sogenannten Osteochondritis dissecans (OCD), einem Knorpeldefekt des Ellbogens mit nicht restlos geklärter Ursache. 25% litten an Bewegungseinschränkungen, oft in Verbindung mit einer OCD. Unter den verbleibenden 15% fanden sich angeborene Störungen, Brüche, spastische Lähmungen und ähnliches.  

 

 

Warum tut das weh? Was sind die Symptome?

 

Bewegungseinschränkungen und Brüche werden an anderer Stelle ausgeführt. Hier möchte ich mich auf die Osteochondritis dissecans als häufigstes Ellbogenproblem im Wachstumsalter konzentrieren.

 

Bei der Osteochondritis dissecans stirbt der Knochen unter dem Gelenksknorpel aus unklaren Gründen ab. Das kann rein zufällig geschehen, aber auch nach Unfällen oder langer Belastung (Gymnastik, Ringen, Fechten). Söhne sind 3-mal so oft betroffen wie Töchter. 

 

Ist der Knochen erst abgestorben, so bietet er dem Gelenksknorpel keine ausreichende Abstützung. Von hier ist es praktisch ein Wettrennen. Der Knochen heilt mehr oder weniger von selbst. Wenn in dieser Zeit das Gelenk geschont wird, sodass der Knorpel nicht einbricht, dann ist die OCD ausgeheilt. Wenn der Knorpel aber nachgibt, dann können Löcher und freie Gelenkskörper entstehen.

 

Daraus ergeben sich auch die typischen Symptome. Zuerst Schmerzen an nahezu der gleichen Stelle wie beim Tennisarm. Das macht Verwechslungen besonders bei sportlichen Patienten zum Problem. Wenn der Knorpel einbricht kommt es zu Schwellungen, Bewegungseinschränkungen und Blockaden/ Knacken/ Klicken

 

Wie erfolgt die Diagnose?

 

Für die Diagnose reicht das Alter, die Geschichte und der Druckschmerz auf dem Knorpelbett aus. Ein Röntgenbild und/oder ein MRI helfen das Ausmaß des Schadens zu bestimmen und die richtige Therapie zu wählen. 

 

 

Gefahren und Stolpersteine:

 

Stolperstein Nummer eins sind Allgemeinposten wie „das wird schon wieder“ oder „das wächst sich aus“. Anhaltender Ellbogenschmerz bei Jugendlichen muss ernst genommen und abgeklärt werden. Trotz Strahlenbelastung oder pubertärem Verhalten.

 

Stolperstein Nummer zwei ist die Verwechslung mit dem Tennisarm, und das resultierende Verschleppen der Diagnose.

 

Stolperstein Nummer drei ist die zu aggressive konservative Therapie respektive die zu zögerliche operative Behandlung.

 

 

Konservative Behandlung:

 

Die konservative Therapie ist für alle Patienten mit vollem Bewegungsumfang, einer offenen Wachstumsfuge am Röntgenbild und keinen radiologisch sichtbaren Schäden des subchondralen Knochens geeignet. 

 

Die konservative Therapie zeichnet sich durch ihre Leichtigkeit aus. Ein Belastungsverbot ohne Bewegungsverbot reicht vollkommen aus. Das heißt, der Ellbogen darf im Alltag frei benutzt werden, aber Sport oder ähnliche Aktivitäten sind nicht erlaubt. Gipse oder Schienen sollten tunlichst vermieden werden! Diese können schnell zu unnötigen Bewegungseinschränkungen führen (s.o.).

 

Nach drei kann in den meisten Fällen ein Belastungsaufbau geschafft werden. Nach sechs bis neun Monaten kann ein Kontroll-MRI die Heilung des Defekts bestätigen.

 

 

Operative Behandlung:

 

Wenn trotz konservativer Therapie die Verbesserung ausbleibt, bei freien Gelenkskörpern und bei Patienten mit geschlossenen Wachstumsfugen ist eine Operation notwendig.

 

Die Optionen reichen dabei von einer arthroskopischen Anbohrung über eine Refixation bis hin zur offenen Operation mit Transfer eines Knochen-Knorpel-Zylinders vom Knie. Hier haben wissenschaftliche Studien gezeigt, dass die höchste Zufriedenheit und die höchst Rückkehrrate zu Sport und Aktivitäten bei der aufwendigsten Operation erreicht werden. Im Gegensatz zur konservativen Therapie sollte man also bei der Operation keine falsche Zurückhaltung zeigen!

 

 

Der Knochen-Knorpel-Transfer. Abbildung A zeigt den bereits ausgestanzen Defekt am Ellbogen. (B) am Knie wird ein Stück Knorpel  gefunden, dass nicht beim Gehen unter Last steht und von der Form in den Defekt am Ellbogen passt. Die Entnahmestelle füllt sich mit einem narbigen Ersatzgewebe. (C) Der Knochen-Knorpelzylinder vom Knie wird in den Defekt am Ellbogen gesteckt. Der Zylinder ist 1 mm größer als der Defekt und steckt stabil. Weitere Schrauben oder ähnliche Fixationen sind nicht notwendig. 

Postoperative Nachbehandlung:

 

Nach einer Transferoperation braucht es in der ersten Woche einen Gips, danach eine Ellbogenschiene für 6 Wochen. Danach erfolgt eine gezielte Physiotherapie. Zum Einsatz im Breitensport kommt der Ellbogen nach knapp 4 Monaten, bzw. 8 Monate bei Kontakt- oder Wettkampfsport. Das Knie braucht manchmal eine Schiene für 1Woche.

 

 

Erfolgsaussichten:

 

Die Erfolgsaussichten für die konservative Therapie sind sehr gut, speziell bei den jüngsten Patienten. Die Herausforderung hier ist das Belastungsverbot.

 

Bei der operativen Therapie können 90% der Patienten mit einer Transferoperation mit einer vollen Rückkehr zu Sport und Belastungen rechnen. Für Anbohrungen sind es nur 70%. Für beide gilt, dass die rechtzeitige Operation die Erfolgsaussichten verbessert. 

© 2016 by Patrick Vavken. 

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