Ellbogenarthroskopie

 

 

Die Arthroskopie des Ellbogens ist eine relativ neue Technik in der Orthopädie und Sportmedizin. Bis in die späten 1980er galt es als ausgeschlossen, dass der Ellbogen arthroskopiert werden kann. Das Gelenk sei zu klein, die Anatomie zu komplex und der Mantel aus Nerven und Gefässen um das Gelenk zu dicht.

 

In den Jahren seitdem hat sich das jedoch zum Glück geändert. Mehrere Punkte haben die Entwicklung der Ellenbogenarthroskopie stetig vorangetrieben hat. Die zitierte komplexe Anatomie bzw. Nerven und Gefässe ums Gelenk können in der Arthroskopie im Vergleich zu einem offenen Eingriff ungleich mehr geschont werden. Ein geübter Arthroskopeur kann sogar Teile des Gelenks erreichen, die dem offenen Eingriff verschlossen bleiben. PD Dr. Vavken hat auch hier aktiv geforscht und mehrere Lehrvideos verfasst, die sowohl an der Harvard Medical School als auch in Stanford in der orthopädischen Weiterbildung benutzt werden.  

 

Leider wird die Ellenbogenarthroskopie immer noch relativ selten angewandt. Deshalb sind die Details des Eingriffs sind nicht so gut bekannt, wie zum Beispiel bei der Knie- oder Schulterarthroskopie. Im Folgenden sollen die wichtigsten Eckpunkte kurz erklärt werden.

 

Vorbereitung

 

Die Arthroskopie des Ellenbogens ist ein minimal invasiver und sehr benigner Eingriff. Die Vorbereitung ist dementsprechend einfach.

 

Eine internistische Freigabe zur Operation wird mit dem Hausart und Narkosearzt besprochen. Blutverdünnende Medikamente müssen rund um die Operation in Art und Dosierung angepasst werden. Andere Medikamente wie Blutdruck- oder Cholesterinsenker oder Mediakamente gegen Diabetes können weiter genommen werden. Immunmodulierende Medikament oder  Kortisonpräparate müssen vor dem Eingriff abgestimmt werden.

 

Es ist wichtig, dass die Haut am Ellenbogen zum Zeitpunkt der Operation intakt ist. Abschürfungen, blutende Kratzer oder Pustelchen sind oft bakteriell besiedelt. An der Hautoberfläche kann der Körper damit gut fertig werden. Wenn diese Bakterien jedoch ins Gelenk kommen (zum Beispiel entlang der Kanäle für die arthroskopischen Instrumente) kann eine schwere Gelenksinfektion entstehen. Diese sind schwierig und langwierig zu behandeln und das Gelenk trägt auch in den besten Fällen deutliche Schäden davon.

 

Vor der Operation sind am ganzen Körper Schmuck und Piercings zu entfernen, da während der Operation Strom zur Blutsstillung eingesetzt werden kann. Wenn diese Stromflüsse auf metallhältigen Schmuck oder Piercings treffen, kann es zu Verbrennungen kommen. Implantate (Prothesen, Kronen, Zahnersatz, Stents) mit Metallgehalt machen keinen Probleme. Da es postoperativ an beiden Armen durch die Operation und Lagerung zu Schwellungen kommen kann sollten auch Ringe und Armbänder oder – reifen an beiden Armen entfernt werden.

 

Der Ellenbogen wird unmittelbar vor der Desinfektion im sterilen Operationssaal rasiert oder enthaart um eine bakterielle Besiedlung zu vermeiden. Sie selbst müssen hier nichts tun.

 

Wichtig ist jedoch die Markierung des zu operierenden Arms. Seitenverwechslungen sind heute sehr selten, aber es empfiehlt sich, dass man als PatientIn selbst mit wasserfestem Stift ein Kreuz auf den richtigen Arm macht. Das Kreuz sollte ein oder zwei Handbreit ober- oder unterhalb des Ellenbogens liegen, aber nicht im Operationsgebiet selbst.

 

 

Lagerung

 

Die Lagerung erfolgt nach erfolgreicher Narkose. Die typische Lagerung für die Ellenbogenarthroskopie ist die Seitenlagerung. Dabei liegen Sie auf der „guten Seite“, der betroffene Ellenbogen ist oben. Direkt vor Ihnen ist eine weiche Schaumstoffrolle über den der Arm frei hängt. Kopf, Hüften, Knie und Füße werden weich gepolstert um Druckstellen zu vermeiden. Danach wird der gesamte Arm desinfiziert und mit mehreren Lagen steriler Tücher abgedeckt, sodass nur noch der Ellenbogen selbst frei ist.  

 

Am Oberarm wird eine sterile Blutsperre angebracht um Blutungen aus kleinen Gefäßen während der Operation zu reduzieren. Druck und Dauer dieser Blutsperre werden überwacht und sind alarmgesichert, trotzdem kann an dieser Stelle nach der Operation der Arm schmerzen.

Die Ellbogenarthroskopie erfolgt in einer bequemen Seitenlagerung. 

Narkose

 

Die Details der Narkose werden mit dem oder der AnäthesistIn besprochen. Eine Ellenbogenarthroskopie kann sowohl in Vollnarkose als auch in Regionalnarkose durchgeführt werden. Zusätzlich kann ein Nervenblock oder Schmerzkatheter zur Anwendung kommen.Die Vollnarkose ist mit moderner Technik ein minimaler Eingriff in die Biologie Ihres Körpers und kann auch bei den allerjüngsten Patienten ohne besonders Risiko erfolgen. Aus mehreren Gründen ist sie bei der Ellenbogenarthroskopie die bevorzugte Narkoseart. So ist die Notwendigkeit während der gesamten Operation vollkommen still zu liegen offensichtlich. In Vollnarkose ist das kein Problem, in Regionalanästhesie kann das unangenehm sein. Weiters liegt die sterile Abdeckung unmittelbar auf Kopf und Gesicht des oder der PatientIn, was auch bei Menschen ohne Platzangst unangenehm ist. Zuletzt werden viele Ellenbogeneingriffe auch wegen Nervenproblemen durchgeführt.

 

In Regionalanästhesie werden gerade die Nerven die am Ellenbogen behandelt werden am Hals gelähmt. Das kann eine Abgrenzung von Narkoseresten gegen mangelnden Operationserfolg schwierig machen.Bei der Regionalnarkose wird das Nervengeflecht, das den Arm versorgt, durch eine Spritze am Hals gelähmt, ähnlich wie beim Zahnarzt. Ultraschall wird eingesetzt um die Zielgenauigkeit zu erhöhen. Da aber alle Nerven gelähmt werden, sind nicht nur Schmerzen, sondern auch Sensibilität und Motorik ausgeschaltet. Durch die unmittelbare Nähe anderer Nerven kann es auch zu Heiserkeit, Doppelbildern oder einem hängenden Mundwinkel kommen. Diese Nebeneffekte verschwinden wenn die Wirkung des Medikaments angeklungen ist.

 

Bei besonders komplexen oder schmerzhaften Eingriffen kann eine Regionalnarkose auch mit einer Vollnarkose kombiniert werden. Das kann als einmaliger Nervenblock, mit Wirkung von circa 8-12h, geschehen, oder mittels der Anlage eines Katheters, der kontinuierlich Schmerzmittel abgibt und mehrere Tage genutzt wird.

 

Instrumente und Technik

 

Für die Ellenbogenarthroskopie stehen mehrere Instrumente zur Verfügung. Beim Erwachsenen verwende ich ein Arthroskop mit 4mm Durchmesser, bei Kindern oder besonders feinen PatientInnen 2.4mm Durchmesser. Alle andere Instrumente sind an die Größen dieser Arthroskope angepasst und haben einen Durchmesser zwischen 1.2 und 4 mm.

 

Als erster Schritt wird der Ellenbogen mit steriler Flüssigkeit gefüllt, um Platz zu schaffen. Danach wird an genau definierten Stellen nur durch die Haut gestochen. Entsprechend der Dehnbarkeit der Haut und der Größe der Instrumente reicht ein Loch von 2-3 mm. Durch dieses Loch, auch „Arthroskopieportal“ genannt, werden mit stumpfen Instrumenten die tiefen Gewebe vorsichtig auseinandergedrängt, um Verletzungen von Nerven oder Gefäßen zu vermeiden. Dadurch gelangt man schließlich ins Gelenk selber.

 

Bei einem kombinierten Eingriff mit einem arthroskopischen und offenen Teil wird zuerst die Arthroskopie durchgeführt. Danach wird die Flüssigkeit aus dem Gelenk abgezogen und ein Hautschnitt durch Vergrößern eines Arthroskopieportals angelegt.

 

Vor der Operation wird  das Gelenk mit steriler Flüssigkeit aufgeblasen um einen sicheren Raum zum Arbeiten zu schaffen. Dabei kommt es zu einer zarten Streckung des Ellbogens. 

Risiken

 

Jede Operation ist mit dem Risiko für Komplikationen behaftet. Die meisten Komplikationen können durch Umsicht, Sorgfalt und ausreichende Erfahrung vermieden werden. Ein Restrisiko bleibt jedoch immer. Alle Risiken werden im Aufklärungsgespräch vor der Operation besprochen und sind im Aufklärungsbogen aufgelistet.

 

Die allgemeinen Risiken einer Ellenbogenoperation sind die gleichen, wie bei jedem anderen Eingriff auch. Die wichtigsten sollen hier kurz angeführt werden. Die gefürchteste Komplikation ist eine bakterielle Infektion des Gelenks. Das Risiko einer solchen Infektion ist sehr klein, unter einem Promille, da das Operationsgebiet gründlich gereinigt, eine präoperative Antibiose geben und das Gelenk selber währen der Operation durch mehrere Liter Flüssigkeit durchspült wird. Eine andere mögliche Komplikation ist ein Weichteilinfekt der Haut, oder ein verzögerte Wundheilung und unschöne Narbe. Verletzungen von Gefäßen, wie zum Beispiel den Venen am Unterarm, können zu unschönen Hämatomen führen. Diese bilden sich jedoch von selbst zurück. Solche Blutergüsse können aber Funktion und Beweglichkeit einschränken, und dadurch die Rehabilitation nach der Operation leicht verzögern. Eine weitere Komplikation ist postoperativer Schmerz. Die ersten Tage nach der Operation sind naturgemäß schmerzhaft, aber diese Schmerzen sollten durch adäquate Schmerzmedikation toleriert werden können. In sehr seltenen Fällen kann es jedoch zu einer Entgleisung der körpereigenen Schmerzantwort kommen, die einer eigenen Behandlung bedarf. 

 

Spezielle Risiken einer Ellenbogenarthroskopie sind Verletzungen der umliegenden Nerven oder Störungen des Wachstums bei Kindern. Ich habe selber wissenschaftliche Studien zu diesem Thema durchgeführt und die folgenden Ergebnissen gefunden. Was die Nervenschäden betrifft konnte ich zeigen, dass die meisten Patienten ein leichtes Kribbeln in den ersten Tagen nach der Operation spüren. In knapp 5% der Fälle konnte ich längerfristige Nervenirritation finden, die sich jedoch allesamt restlos binnen 3 Monaten gelegt haben. Was Wachstumsstörungen bei Kindern betrifft, konnte ich herausfinden, dass bei korrekter Technik und Rücksichtnahme auf die Blutversorgung des Ellenbogens Wachstumsstörungen kein

Problem sind.

 

Postoperative Phase

 

In den ersten Tagen nach der Operation kann aus den Arthroskopieportalen Flüssigkeit austreten. Durch geringe Blutbeimengungen von nur einigen Tropfen kann das recht erschreckend aussehen, ist aber vollkommen normal. Wichtig während dieser Phase ist es strenge Sterilität zu wahren, da nicht nur Flüssigkeit aus, sondern über den gleichen Weg auch Bakterien in die Wunde gelangen können. 

 

Durch den Fülldruck und das Manipulieren im Gelenk sind in den ersten Tagen nach der Operation die Nerven des Unterarms oft irritiert (s.o.). Dadurch kann Kribbeln oder ein Taubheitsgefühl entstehen, speziell an Handrücken und Zeigefinger, aber auch ein Schwächegefühl. Diese Sensationen verflüchtigen sich in den ersten Tagen. Falls ein Nervenblock oder eine Regionalnarkose durchgeführt wurde, kann es etwas länger dauern.

 

Die Portale verheilen in knapp 10 bis 14 Tagen. Eine Nahtentfernung ist in den meisten Fällen nicht notwendig, da ich fast immer ein selbstauflösendes Nahtmaterial verwende. Ausnahmen sind Eingriff bei Infekten. Wenn die Wunden ganz verheilt sind, kann der Arm wieder unter Wasser getaucht werden. Bei einfachen Eingriffen kann ab diesem Zeitpunkt auch wieder über Belastung gesprochen werden.

 

Für einfache Eingriffe reicht in den ersten Tagen nach der Operation ein dicker Verband als Schienung. Nur bei komplexen Eingriffen oder Rekonstruktionen wird eine eigentliche Ellenbogenschiene gebraucht. Prinzipiell ist eine möglichst kurze Ruhigstellung und frühe Bewegung für den Ellenbogen von Vorteil. Die richtige Menge an Belastung muss abgesprochen werden!

 

Als meinE PatientIn bekommen Sie zusätzlich zu Ihren Austrittspapieren auch eine postoperative Wegleitung mit wichtigen Infos zu Wundpflege, Schmerzmittel, Physiotherapie und Vorgehen sowie Kontakten für Notfälle.

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