Offene Eingriffe am Ellbogen

 

 

Heute dreht sich in der Ellbogenchirurgie fast alles um die Arthroskopie des Ellenbogens als relativ neue Technik, oder um die Prothetik. Um die offenen, rekonstruktiven Eingriffe ist es, in Europa noch mehr als in den USA, ruhiger geworden. Das ist nicht ganz gerechtfertigt, da die offene Ellbogenchirurgie viele Vorteile für ausgewählte Patienten birgt.

 

Gerade im dem Graubereich von jenen Erkrankungen, die zu schwer für eine arthroskopische Behandlung, aber noch nicht fortgeschritten genug für eine Prothese sind, kann Patienten durch offene Eingriff der „alten Schule“ sehr geholfen werden. Das betrifft meisten die jüngeren und aktiveren Patienten. 

 

 

Vorbereitung

 

Die Vorbereitung für einen offenen Eingriff entspricht denen einer Arthroskopie.

 

Eine internistische Freigabe zur Operation wird mit dem Hausart und Narkosearzt besprochen. Blutverdünnende Medikamente müssen rund um die Operation in Art und Dosierung angepasst werden. Andere Medikamente wie Blutdruck- oder Cholesterinsenker oder Mediakamente gegen Diabetes können weiter genommen werden. Bei Rheumatikern müssen immunmodulierende Medikament oder  Kortisonpräparate vor dem Eingriff abgestimmt werden.

 

Es ist wichtig, dass die Haut am Ellenbogen zum Zeitpunkt der Operation intakt ist. Abschürfungen, blutende Kratzer oder Pustelchen sind oft bakteriell besiedelt. An der Hautoberfläche kann der Körper damit gut fertig werden. Wenn diese Bakterien jedoch ins Gelenk kommen (zum Beispiel entlang der Kanäle für die arthroskopischen Instrumente) kann eine schwere Gelenksinfektion entstehen. Diese sind schwierig und langwierig zu behandeln und das Gelenk trägt auch in den besten Fällen deutliche Schäden davon.

 

Vor der Operation sind am ganzen Körper Schmuck und Piercings zu entfernen, da während der Operation Strom zur Blutsstillung eingesetzt werden kann. Wenn diese Stromflüsse auf metallhältigen Schmuck oder Piercings treffen, kann es zu Verbrennungen kommen. Implantate (Prothesen, Kronen, Zahnersatz, Stents) mit Metallgehalt machen keinen Probleme. Da es postoperativ an beiden Armen durch die Operation und Lagerung zu Schwellungen kommen kann sollten auch Ringe und Armbänder oder – reifen an beiden Armen entfernt werden.

 

Der Ellenbogen wird unmittelbar vor der Desinfektion im sterilen Operationssaal rasiert oder enthaart um eine bakterielle Besiedlung zu vermeiden. Sie selbst müssen hier nichts tun.

 

Wichtig ist jedoch die Markierung des zu operierenden Arms. Seitenverwechslungen sind heute sehr selten, aber es empfiehlt sich, dass man als PatientIn selbst mit wasserfestem Stift ein Kreuz auf den richtigen Arm macht. Das Kreuz sollte ein oder zwei Handbreit ober- oder unterhalb des Ellenbogens liegen, aber nicht im Operationsgebiet selbst.

 

 

Narkose

 

Die Details der Narkose werden mit dem oder der AnäthesistIn besprochen. Ein Ellenbogeneingriff kann sowohl in Vollnarkose als auch in Regionalnarkose durchgeführt werden. Zusätzlich kann ein Nervenblock oder Schmerzkatheter zur Anwendung kommen.

 

Die Vollnarkose ist mit moderner Technik ein minimaler Eingriff in die Biologie Ihres Körpers und kann auch bei den allerjüngsten Patienten ohne besonders Risiko erfolgen. Aus mehreren Gründen ist sie bei der Ellenbogenarthroskopie die bevorzugte Narkoseart. So ist die Notwendigkeit während der gesamten Operation vollkommen still zu liegen offensichtlich. In Vollnarkose ist das kein Problem, in Regionalanästhesie kann das unangenehm sein. Weiters liegt die sterile Abdeckung unmittelbar auf Kopf und Gesicht des oder der PatientIn, was auch bei Menschen ohne Platzangst unangenehm ist. Zuletzt werden viele Ellenbogeneingriffe auch wegen Nervenproblemen durchgeführt. In Regionalanästhesie werden gerade die Nerven die am Ellenbogen behandelt werden am Hals gelähmt. Das kann eine Abgrenzung von Narkoseresten gegen mangelnden Operationserfolg schwierig machen.

 

Bei der Regionalnarkose wird das Nervengeflecht, das den Arm versorgt, durch eine Spritze am Hals gelähmt, ähnlich wie beim Zahnarzt. Ultraschall wird eingesetzt um die Zielgenauigkeit zu erhöhen. Da aber alle Nerven gelähmt werden, sind nicht nur Schmerzen, sondern auch Sensibilität und Motorik ausgeschaltet. Durch die unmittelbare Nähe anderer Nerven kann es auch zu Heiserkeit, Doppelbildern oder einem hängenden Mundwinkel kommen. Diese Nebeneffekte verschwinden wenn die Wirkung des Medikaments angeklungen ist. Bei besonders komplexen oder schmerzhaften Eingriffen kann eine Regionalnarkose auch mit einer Vollnarkose kombiniert werden. Das kann als einmaliger Nervenblock, mit Wirkung von circa 8-12h, geschehen, oder mittels der Anlage eines Katheters, der kontinuierlich Schmerzmittel abgibt und mehrere Tage genutzt wird.

 

 

Lagerung

 

Die Lagerung erfolgt nach erfolgreicher Narkose. Die typischen Lagerungen sind entweder die Seitenlagerung wie bei der für die Ellenbogenarthroskopie oder die Rückenlagerung. Am Oberarm wird eine sterile Blutsperre angebracht um Blutungen aus kleinen Gefäßen während der Operation zu reduzieren. Druck und Dauer dieser Blutsperre werden überwacht und sind alarmgesichert, trotzdem kann an dieser Stelle nach der Operation der Arm schmerzen.

 

Eingriffe:

 

Zahlreiche offene Eingriffe existieren. Einige, wie Bandplastiken, Nervendekompressionen, Knorpeltransfer, Prothesenimplantation oder die Bicepsrefixation sind in anderen Abschnitten schon beschrieben. Hier sollen wenige, häufig durchgeführte Operationen kurz aufgeführt werden.

 

Die offene Arthrolyse

 

Die Arthrolyse des Ellbogens ist die chirurgische Behandlung von Bewegungseinschränkungen. Die Operation kann auch arthroskopisch durchgeführt werden, aber in speziellen Situationen ist die offene Technik immer noch das Mittel der Wahl. Eine solche Situation ist die postttraumatische Steife mit störenden Implantaten. Da die Platten und Schrauben ohnehin aufgrund ihrer Größe durch einen offenen Eingriff entfernt werden müssen, macht die arthroskopische Arthrolyse wenig Sinn. Dasselbe gilt in Fällen von Nervenrevisionen. Auch ein voroperierter Ellbogen mit tiefer Vernarbung und veränderter Anatomie ist wegen dem erhöhten Komplikationsrisiko besser in einem offenen Eingriff operiert, als in einer Arthroskopie.

 

Das klassische Vorgehen der offenen Arthrolyse erfordert entweder einen langen Schnitt hinten, oder zwei kurze Schnitte innen und außen am Ellbogen. Danach werden Narben gelöst und Knochenvorsprünge korrigiert, um die Beweglichkeit des Ellbogens zu verbessern. Im Idealfall kann man das sogar durch einen einzigen kurzen Schnitt außen erreichen, indem man von da aus einmal rund um den Ellbogen arbeitet. Dabei werden Lücken zwischen Muskeln und Nerven ausgenutzt. Wenn der Ellbogen sehr viel Bewegung gewinnt, dann sollte zumindest der Nervus Ulnaris auch befreit werden, damit dieser bei der neu gewonnenen Beweglichkeit nicht zu stark gedehnt wird. Sieht man währende der Operation, dass mehr als 50% des Knorpels geschädigt sind dann sollte eine Arthroplastik überlegt werden. 

 

Die osteochondrale Arthroplastik

 

Es gibt Fälle von mittelschwerer Arthrose bei Patienten mit mittelhohem Anspruch, die durch eine Arthroskopie unter-, und durch eine Prothese überbehandelt wären. Für diese Patienten ist die osteochondrale Arthroplastik eine gute Option.

 

Dabei wird zuerst eine Arthrolyse durchgeführt. Danach werden Osteophyten und freie Gelenkskörper entfernt. Sollten nach einer Fraktur nicht eingeheilte Fragmente vorliegen, werden diese nun auch entfernt, oder refixiert falls sie für die Funktion es Ellbogens von Bedeutung sind. Bei groben Fehlstellungen kann auch eine Osteotomie, sprich eine Achskorrektur, erforderlich sein. Knorpelschäden können danach mit Methoden wie Microfracture oder Abrasionsarthroplastik zur Heilung angeregt werden. Falls eine Instabilität vorliegt oder im Rahmen der Arthrolyse entstanden ist, kann diese zu guter Letzt auch adressiert werden.

 

Die Interpositionsarthroplastik

 

Bei genereller Gelenksschädigung oder höherem Anspruch ist die Interpositionsarthroplastik eine gute Option für posttraumatische Patienten und Patienten mit rheumatoider Arthritis.

 

Die Interpositionsarthroplastik beginnt mit einer Arthrolyse und einer osteochondralen Arthroplastik. Danach werden aber die Gelenkflächen von Oberarm und Elle nachmodelliert. Dann wird ein Graft aus patienteneigener Haut oder Faszie vom Oberschenkel, oder ein Achillessehnengraft vom Spender auf die Gelenkflächen aufgenäht. Die Seiten des Grafts können für eine Bandplastik genutzt werden. Danach wird das Gelenk wieder geschlossen, und der Ellbogen für 1 Woche eingegibst. Das gibt dem Graft eine Chance am Knochen anzuwachsen und eine neue Gleitschicht zu bilden. In Fällen schwerer Instabilität kann ein Fiaxteur extern im ersten Monat die für die Heilung notwendige Stabilität geben. Langzeitstudien haben gezeigt, dass nach 5 und mehr Jahren 88% der Patienten mit dem Ergebnis der Operation sehr zufrieden waren. 

 

 

Die Metallentfernung (und Re-Osteosynthese)

 

Bei Schmerz und Bewegungseinschränkung nach einem Bruch ist oft das Osteosynthesematerial (Platten und Schrauben) ein wichtiger Faktor. Diese Implantate können im Gelenk einklemmen, Muskel umlenken und Nerven tangieren. In nicht wenigen Fällen ist die simple Entfernung dieser Implantate ohne weitere, aufwendige Schritte, bereits eine effektive Therapie. Wenn ein Bruch nicht ganz geheilt ist (Non-union), dann kann auch eine Re-Osteosynthese, sprich neue Schrauben und Platten, helfen. Bei lang bestehenden Non-unions ist es hilfreich frischen Knochen anzulagern, um die Heilung zu stimulieren.

 

 

Postoperative Nachbehandlung:

 

Die postoperative Nachbehandlung ist auf den Eingriff abgestimmt, aber es gibt eine Reihe von Gemeinsamkeiten. Ein Gips für 48h bis 7 Tage kann mit der ganz frühen Heilung helfen und große Hämatome verhindern. Trotzdem sollte so schnell wie möglich mit einer intensiven Bewegungstherapie begonnen werden. Wenn nötig kann diese Therapie in den ersten Tagen mit einer Schmerzmittelpumpe und auf einer Bewegungsmaschine erfolgen.

 

 

Erfolgsaussichten:

 

Die Erfolgsrate der offenen, rekonstruktiven Eingriffe liegt bei circa 80%. Dabei ist zu bedenken, dass dies oft zweite oder dritte Eingriffe nach schweren Brüchen, Gelenksinfektionen oder bei schwerer rheumatischer Arthritis sind. Das Ziel dabei ist eine Verbesserung der Beweglichkeit und eine Reduktion der Schmerzen unter Erhalt eines belastbaren Gelenks. Eine komplette Schmerzfreiheit und volle Beweglichkeit ist aber nicht immer möglich, Die beiden größten Risikofaktoren für ein schlechtes Ergebnis sind die Instabilität und die erneute Einsteifung bei unzureichender Bewegungstherapie.  

Keiner dieser Eingriffe verbaut die Möglichkeit einer späteren Revision mit Implantation einer Prothese. Studien haben gezeigt, dass das Ergebnis des späten Wechsels auf eine Prothese, im Vergleich zur sofortigen Prothesenversorgung, keine schlechteren Ergebnisse zeigt. Interessanterweise ist das für die isolierte Radiuskopfprothese nicht so.    

 

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