Rheumatische Erkrankungen

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine immunologische Erkrankung mit noch immer vielen Fragezeichen. Sie ist die häufigste entzündliche Gelenkserkrankung und betrifft knapp 1% der Bevölkerung. Die Krankheitshäufigkeit nimmt zwar mit dem Alter zu, mit einem Gipfel zwischen 55 und 75 Jahren, aber es gibt auch verschieden Formen die Kinder befallen. Dabei kann die Aggressivität der Erkrankung sehr verschieden sein.

 

Neben der klassischen Erscheinungsform gibt es auch noch die seronegativen, entzündlichen Erkrankungen. In diesen Formen gibt es eine aktive, chronische Entzündung in den Gelenken, aber keine der typischen Marker im Serum des Blutes (deswegen seronegativ).

 

 

Was ist das Problem?

 

Durch einen unklaren Mix aus genetischer Prädisposition und äußeren Triggern startet der Körper eine Immunreaktion gegen sich selbst. Wichtig ist zu bedenken, dass es nicht DIE rheumatische Arthritis gibt, sondern hunderte von Erkrankungen mit einem mehr oder weniger ähnlichen Stamm und Erscheinungsbild. 25% bis 50%, laut manchen Quellen sogar 70%, der Patienten haben dabei Ellbogenprobleme.

 

 

Warum tut das weh? Was sind die Symptome?

 

Der Autoimmunprozess richtet sich gegen Knorpel und Weichteile der Gelenke. Dabei kommt es früh in der Erkrankung zu einer schmerzhaften Synovitis (Gelenkshautentzündung) im Gelenk, und Schwellung der Weichteile um das Gelenk herum. Das verursacht auch die Steifigkeit. Durch das schubartige Auftreten kommt es immer wieder zu solchen Schwellungen, sodass die Weichteile Stück für Stück überdehnt und zerstört werden. Dadurch entstehen die typischen Deformitäten.

 

Die immer häufiger auftretenden Synovitiden resultieren später in einer nahezu konstanten Gelenkshautentzündung. Gleichzeitig werden auch Knochen und Knorpel angegriffen, sodass es zu schweren Schäden des Gelenks kommt.

 

In der Spätphase ist der Ellbogen nahezu unbeweglich, die Knochen sind mehr oder weniger verschmolzen und Bänder und Sehnen nicht nur insuffizient, sondern auch stark vernarbt. (Trotzdem ist auch die Spätphase der RA am Ellbogen sehr gut behandelbar!)

 

 

Wie erfolgt die Diagnose?

 

Die Diagnose der rheumatoiden Arthritis ergibt sich aus dem typischen Beschwerdebild, dem Röntgen und in Zusammenarbeit mit einem Rheumatologen.

 

Die Benennung der genauen Form der rheumatoiden Arthritis und die Basistherapie ist eine Wissenschaft, die mehr Detailwissen verlangt, als ein Orthopäde bieten kann. Hier verlasse ich mich auf ausgewählt Kollegen mit der nötigen Erfahrung.

 

 

Gefahren und Stolpersteine:

 

Für den maximalen Erfolg der Behandlung braucht es ein gutes und vertrauensvolles Zusammenspiel zwischen Patient, Orthopäde und Rheumatologen. Die Behandlung eines Patienten mit rheumatoider Arthritis ist eine Langzeitbeziehung, da die Krankheit nur verlangsamt, aber nicht geheilt werden kann. Daher sind immer wieder neue Anpassungen der Behandlung, sei es konservativ oder operativ notwendig.

 

Deshalb sollte bei der Wahl einer Operation auch immer voraus gedacht werden. Auch wenn nach einem erfolgreichen Eingriff Schmerz und Beweglichkeit gut sind, muss man daran denken, dass der degenerative Prozess der rheumatoiden Arthritis weitergeht. Was wird dabei aus dem Ergebnis der Operation? Wie reagieren Hände und Schultern auf die Operation? Wie wird der Ellbogen in 5 oder 10 Jahren aussehen? Was können wir dann tun? Diese Fragen sollten nicht außer Acht gelassen werden.

 

Im Umfeld einer Operation ist es wichtig die Immuntherapie und Kortisongabe auf einen Eingriff abzustimmen um Wundheilungsprobleme und Infekt zu vermeiden.

 

 

Konservative Behandlung:

 

Die konservative Therapie ist beim Rheumatologen angesiedelt. Die Entwicklung neuer Medikamente geht schnell voran, und für den richtigen Überblick bedarf es eines Spezialisten.

 

Relativ neu, aber sehr hilfreich, ist die Aufnahme der Ultraschalldiagnostik und ultraschall-gezielten Interventionen in die Behandlung der RA. Auch diese wird von spezialisierten Rheumatologen angeboten.

 

Weitere konservative Therapieoptionen wie Physio- und Ergotherapie sollten unbedingt wahrgenommen werden. Gerade die Ergotherapie kann durch unaufwendige Hilfsmittel helfen in Alltag und Beruf eine bessere Funktionalität geschädigter Gelenke zu erreichen.

 

 

Operative Behandlung:

 

Die operative Behandlung richtet sich nach den Stadien der Erkrankung und nach Alter und körperlichem Anspruch des Patienten.

 

Im frühen Stadium ist das Gelenk in seiner Struktur noch weitgehend erhalten. Beschwerden wie Schmerz und Schwellung werden im Ellbogen durch die entzündete Gelenksinnenhaut verursacht. Medikamentöse Therapien und Kortisoninjektionen zielen darauf ab diese Entzündung zu stoppen. Das ist aber in schweren Fällen nicht möglich oder dauert zu lange. Für diese Patienten bietet sich die Entfernung der Gelenksinnenhaut, eine Synovektomie an. Früher musste diese Operationen offen durchgeführt werden, und aufgrund der unregelmäßigen Anatomie konnte die Gelenksinnenhaut, selbst bei nahezu vollkommener, chirurgischer „Filetierung“ des Ellbogens, nur inkomplett entfernt werden. Mit moderner, arthroskopischer Technik kann heute eine komplette Synovektomie mit nur minimalem Gewebeschaden erfolgen. Gleichzeitig wird das Gelenk von mehreren Litern Flüssigkeit mit reinigendem Effekt durchspült, und eine Biopsie des Gewebes kann genommen werden, um bei der Diagnose zu helfen.

 

Im späten Stadium ist das Gelenk weitgehend destruiert und eingesteift. Hier gibt es mehrere Behandlungsoptionen. Steht die Steife im Vordergrund, kann eine Arthrolyse mit gleichzeitiger Entfernung der Gelenksinnenhaut durchgeführt werden. Dies kann natürlich auch arthroskopisch gemacht werden. Steht die Destruktion im Vordergrund, dann kann das Gelenk rekonstruiert werden.

 

Bei älteren Patienten, oder bei Patienten mit moderatem körperlichem Anspruch, kann eine Ellbogenprothese eingesetzt werden. Diese Prothese wurde speziell aus der Not der Patienten mit rheumatoider Arthritis entwickelt und zeigt hier die besten Ergebnisse! Umstände wie Bewegungseinschränkungen, Steifen, teilweise oder komplette Fusion des Gelenks, Knochenverlust et cetera können alle im Rahmen der Standardoperation adressiert werden. Der Nachteil des filigranen Implantates für das kleine Gelenk ist, dass es – lebenslang - nicht mit mehr als 5 kg beim Heben belastet werden darf!

 

Daher ist die Prothese für Patienten mit zerstörtem Gelenk, aber hohem körperlichem Anspruch keine Option. Früher wurde hier empfohlen den Ellbogen in einer „funktionellen Stellung“ zu versteifen. Diese Operation wird immer noch angeboten. Es gibt aber auch rekonstruktive Techniken bei denen die Oberflächen des Gelenks mit körpereigenem Gewebe neu überzogen werden. Der Vorteil ist eine deutliche Verbesserung von Schmerz und Steife mit gleichzeitigem Erhalt von Beweglichkeit und Belastbarkeit. Der Nachteil ist, dass im Vergleich zur Prothese kein richtiger Gelenksmechanismus erreicht wird.

 

 

Postoperative Nachbehandlung:

 

Bei der Synovektomie ist die Nachbehandlung recht einfach. In den ersten zwei Nächten empfiehlt sich eine Streckschiene zur Hämatomkontrolle, und ein Block zur Schmerztherapie. Danach sollte sofort mit Bewegung und Belastung nach Maßgabe der Beschwerden begonnen werden.

 

Die Nachbehandlungen der Prothese und offener, rekonstruktiver Eingriffe werden in den entsprechenden Abschnitten erörtert.

 

Aufgrund der immunmodulierenden Medikation bei rheumatoider Arthritis ist die Infektgefahr etwas höher. Eine Möglichkeit ist es, die Medikamente zu pausieren, aber nach oft sehr langer und mühsamer Einstellung tun das die wenigsten Patienten gerne. Ich selber habe gute Erfahrungen damit gemacht, die Medikamente zu reduzieren und dafür einen oder zwei Tage länger in der überwachten Umgebung der Klinik zu bleiben, um alle Wunden unter strenger Kontrolle zu haben.

 

Erfolgsaussichten:

 

Die Erfahrung und wissenschaftliche Studien haben gezeigt, dass operative Eingriffe sehr zum Erfolg der Behandlung der rheumatoiden Arthritis beitragen können. Der Erfolg einer Operation hängt dabei natürlich sehr vom Ausmaß der Gelenksschädigung und dem Zusammenspiel Chirurg-Rheumatologe ab. 

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