Frakturen und posttraumatische Zustände

Dieser Patient erlitt eine Fraktur des Oberarmknochens nahe dem Ellbogen. In diesen Fällen braucht  es fast immer eine komplexe Rekonstruktion, zumeist mit 2 Platten, je innen und aussen am Ellbogen. 

Nicht selten gibt es auch weitere Verletzungen am Ellbogen, die mit diesen Brüchen einhergehen. 

 

 

 

Aufgrund seiner exponierten Position ist der Ellbogen sehr anfällig für Verletzungen. In allen Altersstufen, und auch bei relativ kleinen Unfällen, kann es zu Brüchen des Ellbogens kommen. Dabei gibt es sehr oft begleitende Verletzungen der Weichteile (Bänder, Sehnen, Muskeln, etc.), die auf dem Röntgenbild nicht ersichtlich sind.

 

Was ist das Problem?

 

Als filigranes Gelenk und durch seine exponierte Position ist der Ellbogen sehr häufig bei Unfällen involviert. Unser Reflex unsere Hände und Gesicht zu schützen geht oft auf Kosten des Ellbogens. Deswegen zählen Frakturen des Ellbogens häufigsten Brüchen am Körper.

 

Dabei können alle drei Knochen betroffen sein: Oberarmknochen, Elle und Speiche. Da alle drei Knochen für die Funktion und Stabilität des Ellbogens entscheidend sind, gilt es alle Brüche sehr ernst zu nehmen. Deswegen ist eine zeitnahe und gründliche Abklärung absolut notwendig.

 

Oft ist es aber so, dass beim Sturz gleichzeitig Knie oder Hände verletzt werden. Nicht selten wird aufgrund eines blutigen Schnitts an der Hand die Verletzung des Ellbogens übersehen. Dadurch kann die Diagnose beachtlich verzögert werden.

 

Warum tut es weh? Was sind die Symptome?

 

Auch bei kleinen Brüchen im Bereich des Ellbogens kommt es zu relativ starken Einblutungen in das Gelenk. Dieser Gelenkserguss verursacht Schmerzen und schränkt die Beweglichkeit deutlich ein.

 

Die klassischen Symptome einer Fraktur (Fehlstellung, Defekt, Knacken oder Krachen beim Bewegen) sind nicht in allen Fällen vorhanden, respektive stark ausgeprägt. Selbst bei den schweren Trümmerfrakturen des Oberarmknochens ist oft ein überraschendes Ausmass an Beweglichkeit, mit einer überraschend geringen Schmerzhaftigkeit, zu beobachten.

 

Damit gibt es nicht wenige Fälle, in denen das „erste“ Symptom der Ellbogenfraktur bereits Sekundärschäden wie Steifigkeit oder Früharthrose sind.

 

Wie erfolgt die Diagnose?

 

Die primäre Diagnose erfolgt durch das Röntgenbild. Aufgrund der komplexen Anatomie des Ellbogens, kann auch bei einfachen Frakturen eine Computertomographie notwendig sein. In einer eigenen Studie an der Universität Basel und der alphaclinc Zürich konnte gezeigt werden, dass selbst bei den „ganz einfachen“ Frakturen des Ellbogens Weichteilverletzungen in mehr als der Hälfte der Fällen vorkommen. Diese Schäden an Knorpel, Sehnen und Bändern verursacht in 10 % der Patienten anhaltende und therapiebedürftige Probleme. Daher sollte im Zweifelsfall eine MRT Untersuchung vorgenommen werden.

 

Gefahren und Stolpersteine:

 

Die grösste Gefahr bei der Ellbogenfraktur ist das Übersehen der Fraktur selbst. Dies geschieht durch die relative Symptomarmut mancher Frakturen. Anhaltende Schmerzen im Bereich des Ellbogens nach einem Unfall, auch wenn schon einige Zeit her, rechtfertigen daher eine Röntgenuntersuchung.

 

Die nächst grösste Gefahr bei der Ellbogenfraktur ist das Übersehen von Begleitverletzungen. Wie oben ausgeführt, können diese in bis zu 50 % der Patienten auftreten. Da diese eine frühe Arthrose oder anhaltende Instabilität nach sich ziehen können, ist bei Verdacht eine MRT ebenso gerechtfertigt.

 

Das Ausmass der Verletzung wird bei der Ellbogenfraktur gern unterschätzt. Selbst wenn Verletzungen zeitnah und adäquat diagnostiziert werden, und eine problemlose, ausreichende und zeitnahe Behandlung erfolgt, kann eine vollkommene Wiederherstellung der Ellbogenfunktion nicht immer garantiert werden. Posttraumatische Zustände und Probleme, die Ellbogensteife, Arthrose, Instabilität, etc. werden weiter unten oder in eigenen Kapiteln behandelt. Vier Verletzungen, zusammen mit den typischen posttraumatischen Zuständen, sollen hier besprochen werden.

 

Der ausgerenkt Ellbogen.

 

Die Luxation oder Ausrenkung des Ellbogens ist nach der Schulter die zweithäufigste Luxation des Körpers. Typischerweise kommen diese beim Sturz auf den gestreckten oder leicht gebeugten Arm vor.

 

Bei der einfachen Ausrenkung ohne Knochenbruch wird der Ellbogen reponiert und für 7-10 Tage ruhiggestellt. Danach erfolgt eine frühe Physiotherapie, um ein Einsteifen des Ellbogens zu verhindern.

 

Bei der komplexen Ausrenkung, also einer Ausrenkung mit einem Knochenbruch, braucht es eine Operation um den Knochenbruch zu stabilisieren. Wichtig ist es zu beachten, dass die Knochenbrüche die mit einer Luxation einhergehen nicht immer sofort oder leicht ersichtlich sind. Hier kann eine Computertomographie helfen.

 

Aber auch bei Patienten, die es unter der konservativen Therapie ist nicht schaffen, die Ellbogenfunktion schnell genug zurückzugewinnen, kann es notwendig sein, die bei der Luxation gerissenen Bänder chirurgisch zu reparieren.

 

In den meisten Fällen heilt die Luxation des Ellbogens nahezu komplikationslos aus. Aber auch mit zeitnaher und gewissenhafter Behandlung kann eine Luxation des Ellenbogen verschiedene Komplikationen nach sich ziehen: Steifigkeit und Instabilität, als auch Arthrose und freie Gelenkskörper werden gesehen. In schlimmen Fällen können diese Probleme auch gemeinsam auftreten.

 

Der Bruch des Radiusköpfchen.

 

Der Bruch des Radiusköpfchen ist wahrscheinlich die häufigste Fraktur am Ellbogen. Da zwischen 60 und 80 % der Last der axialen Belastung des Arms durch den Radius laufen, kommt es hier zu Belastungsspitzen. Frakturen können wir auch bei jungen und sportlichen Personen schon bei kleinen Unfällen auftreten.

 

Nach Anzahl und Verschiebung der Fragmente werden diese Frakturen klassifiziert. Zumeist handelt es sich umso genannte Typ 1 Frakturen, bei denen es keine Verschiebung und keine mechanischen Blockaden gibt. In 95 % der Fälle heilen diese Frakturen in einer Schlinge für ein bis zwei Wochen problemlos aus.

 

Es gibt aber auch komplexere Frakturen bei denen mehrere Fragmente mit relevanter Verschiebung gestehen. Aufgrund der Wichtigkeit des Radiusköpfchen für die Funktion von sowohl Ellbogen als auch Handgelenk sollte im Bedarfsfall eine Operation nicht hinausgezögert werden. Dabei wird versucht entweder den Knochen zu verschrauben, in schweren Fällen kann aber das Gelenk sofort ersetzt werden. Bei geeigneter Frakturform kann die Verschraubung auch im Rahmen einer Arthroskopie erfolgen.

 

Das typische posttraumatische Problem dieser Fraktur sind übersehene Begleitverletzungen der Weichteile. Speziell Knorpelschäden als auch Instabilität treten gehäuft auf. Sogar einen einfachen Typ 1 Frakturen, findet man diese bis zu einem Drittel der Patienten. Daher sollte, speziell bei anhaltenden Beschwerden für länger als 3-4 Wochen nach Unfall, eine solche Begleitverletzung ausgeschlossen, oder wenn vorhanden adäquat behandelt werden.

 

Der Bruch der Elle.

 

Die Elle und Oberknochen bilden das Scharniergelenk das beugen und strecken am Ellenbogen ist möglich macht. Der Processus coronoideus der Elle ist ein essenzieller Stabilisator des Ellenbogen.

 

Morphologisch können Brüche der Elle eine Vielzahl von Formen annehmen. Dabei sind verschiedene anatomische Strukturen verschieden stark betroffen. In den meisten Fällen ist aber die Gefahr einer relevanten Instabilität des Ellenbogens gegeben. Auftretende Frakturen auch gemeinsam mit einer Luxation des Ellbogens auf.

 

Die konservative Therapie der Brüche der Elle ist auf die einfachsten Formen beschränkt. Dabei wird der Ellbogen für zwei Wochen ruhig gestellt, danach wird axiale Belastung und Strecken gegen Widerstand für sechs Wochen vermieden.

 

In den meisten Fällen ist bei einem Bruch der Elle jedoch eine Operation gerechtfertigt. Hierbei wird mit Platten und Schrauben der Knochen, und in vielen Fällen gleichzeitig die begleitenden Weichteilverletzungen mit einer Naht, versorgt. Auch diese Operation kann bei geeigneten Frakturformen arthroskopisch durchgeführt werden.

 

Die häufigste Beschwerde nach einer Operation eines Bruchs der Elle ist, dass Schrauben und Platten stören und oder Schmerzen. Daher werden sie in den meisten Fällen nach Abschluss der Knochenheilung entfernt. Andere posttraumatische Zustände wie Steifigkeit, Arthrose etc. können auch vorkommen. Da der Nervus ulnaris direkt auf der Elle anliegt kann er durch eine Fraktur ebenso irritiert oder gestört werden.

 

Bruch des Oberarmknochens im Bereich des Ellbogens.

 

Die Brüche des Oberarmknochens im Bereich des Ellbogens gehören zu den komplexesten Frakturen im Bereich des Körpers. Die komplexe Anatomie und die schwere Erreichbarkeit des Oberarmknochens machen die Behandlung dieser Brüche schwierig.

 

Eine konservative Behandlung ist nur in den wenigsten Fällen möglich. Zumeist braucht es eine komplexe Rekonstruktion des Knochens. Dies kann mit Schrauben und Platten erfolgen, aber bei komplexen Frakturen, speziell bei älteren Patienten, kann auch direkt eine Prothese eingesetzt werden.

 

In vielen dieser Patienten sind Folgeoperationen sehr häufig. Oft braucht es nach erfolgreicher Frakturversorgung einen zweiten Eingriff zum Wiedererlangen der Beweglichkeit des Ellbogens. Ähnlich wie bei anderen grossen Frakturen, ist somit ungewöhnlich dass einige Jahre nach dem Unfall eine Arthrose entsteht, die eine weitere Behandlung braucht. Dies liegt nicht an Operation, sondern an Verletzungen des Knorpels im Rahmen des eigentlichen Unfalls.

 

Postoperative Nachbehandlung:

 

Eine Ellbogenschiene ist in nahezu allen Frakturformen des Ellenbogens notwendig. Bei einfachen Frakturen reicht diese für ein bis zwei Wochen aus, bei komplexen Frakturen und nach Operationen grösserer Brüche wird zumeist für sechs Wochen getragen. Ebenso haben alle Frakturen des Ellbogens gemeinsam, dass eine frühe, intensive und regelmässige Physiotherapie zum Erhalt der Beweglichkeit essenziell ist. Nach den Operationen der Ellbogenbrüche ist in vielen Fällen auch eine weitere Operation zur Wiederherstellung der Beweglichkeit hilfreich und/oder notwendig. Zumeist reicht hier eine Arthroskopie.

 

Erfolgsaussichten:

 

Auch wenn die Frakturen des Ellbogens oft schwierige und ernste Verletzungen sind, sind die Erfolgsaussichten gut. Es bleibt aber zu bedenken, dass der volle Erfolg in einzelnen Fällen erst nach einer zweiten Operation, oder einer bis zu sechs Monate langen Therapie spürbar wird.

 

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